通信鑑定について
通信鑑定の詳細
記入された内容を他に漏らすことはありません。
必要事項はFAXか封書でも結構ですが、
相談日が少々遅れることがあります。
FAX=06−4303−5768
住所=558−0052 大阪市住吉区帝塚山西4−2−27 考祥館気学会 宛
鑑定フォーム
不必要と思われる箇所は白紙で結構ですが、後程お尋ねすることがあります。
※ 面談でのご相談の方は備考欄に「面談」と記してください。
氏 名
(必須)
会員の方は[備考欄]に番号を記入してください
郵便番号
住 所
(必須)
電 話
(必須)
F A X
E−mail
(必須)
メールアドレスのない方
はプリントしてFAXか封書でお知らせください。
連絡方法
電話
電話
メール
当方からの連絡方法です。出来るだけ
電話
をお選びください。
ご相談内容
改めてお聞きしますので簡単 に
相談ご希望の曜日を記入してと時間を選んでください
(これ以外の時間をご希望の場合は下の備考欄に書いてください)
東京での鑑定は別途に日時をご相談のうえ決定
第一希望
曜日
午前10時半頃
午後1時半頃
午後3時半頃
午前10時半頃
第二希望
曜日
午前10時半頃
午後1時半頃
午後3時半頃
午前10時半頃
第三希望
曜日
午前10時半頃
午後1時半頃
午後3時半頃
午前10時半頃
生年月日
記入例
お名前はオプションですが
続柄は必須
です。
名 前
続 柄
生年月日
1
**
妻
昭和
19-06-31
※ 記入欄が足りなければ番号をつけて備考欄へ
名 前
続 柄
生 年 月 日
1
本 人
平成
大正
昭和
2
平成
大正
昭和
3
平成
大正
昭和
4
平成
大正
昭和
5
平成
大正
昭和
6
平成
大正
昭和
7
平成
大正
昭和
8
平成
大正
昭和
移転歴
これまでの移転
記憶にあるもの
を記入して下さい。
* 就学・就職・転勤・結婚など、生活の場所が移動した場合。
転勤の場合は備考欄
に示して下さい。
* 備考欄に移転した人の番号又は名前を書いて下さい(
家族全員の場合は不要
)
* 移転日が不明の場合は
上
(旬)
・中
(旬)
・下
(旬)で示して下 さい。
* 出来るだけ方位を記入して下ださい。分らない場合は、移転前後の住所は必須です(番地は不要)。
*
方位を記入の場合は 、移転前・移転後の住所は任意です。
記入例
移 転 日
移転前
移転後
方位
備 考
1
平成
05-03-
下
南西
1.2
2
平成
10-3-31
住吉区 帝塚山
東京都立川市
1.
転勤
※ 記入欄が足りなければ番号を付けて備考欄へ記入してください
子供のときの移転歴は不要です
(成人後又は進学等で一人で移転したものだけ)
移 転 日
移転前
移転後
方位
備 考
1
大正
昭和
平成
2
大正
昭和
平成
3
大正
昭和
平成
4
大正
昭和
平成
5
大正
昭和
平成
6
大正
昭和
平成
7
大正
昭和
平成
8
大正
昭和
平成
9
大正
昭和
平成
備考