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通信鑑定について
　　通信鑑定の詳細
記入された内容を他に漏らすことはありませんが、必要事項はＦＡＸか封書でも結構です。
但し、その場合は相談日が少々遅れることがありますのでご了解ください。
メールアドレスをお持ちでない方は必要事項をＦＡＸか封書でお知らせください。
ＦＡＸ＝０６−４３０３−５７６８　
住所＝５５８−００５２　大阪市住吉区帝塚山西４−２−２７　考祥館気学会　宛
　　鑑定依頼フォーム
　不必要と思われる箇所は白紙で結構ですが、後程お尋ねすることがあります。

　※　面談でのご相談の方は備考欄に「面談」と記してください。
氏 　　名 　　(必須）　
会員の方は［備考欄］に番号を記入してください
　
郵便番号
住　　所 (必須）
電　　話 　(必須）
Ｆ　Ａ　Ｘ
Ｅ−ｍａｉｌ
　(必須）
※フリーメールアドレスを記入しないで下さい。迷惑メール防止のため自動的に削除フォルダーに入りますので見落とす場合があります。
メールアドレスのない方はプリントしてＦＡＸか封書でお知らせください。
連絡方法 　当方からの連絡方法です。出来るだけ電話をお選びください。


ご相談内容　改めてお聞きしますので簡単 に
相談ご希望の曜日を記入してと時間を選んでください
（これ以外の時間をご希望の場合は下の備考欄に書いてください）
第一希望
曜日
第二希望
曜日
第三希望
曜日


　　
家　族

記入例
　　お名前はオプションですが続柄は必須です。
名　前 続　柄 生年月日
１ ＊＊ 妻 　19-06-31

※　記入欄が足りなければ番号をつけて備考欄へ
名　前 続　柄 生　年　月　日
１ 本　人
２
３
４
５
６
７
８


　　
これまでの移転　記憶にあるものを記入して下さい。
＊　就学・就職・転勤・結婚など、生活の場所が移動した場合。転勤の場合のみ備考欄に示して下さい。
＊　備考欄に移転した人の番号又は名前を書いて下さい（家族全員の場合は不要）
＊　移転日が不明の場合は上（旬）・中（旬）・下（旬）で示して下 さい。
＊　方位が分らない場合は、移転前後の住所は必須です（番地は不要）。
＊　方位を記入の場合は 、移転前・移転後の住所は任意です。

　　　　　
　　　
記入例
移　転　日 移転前 移転後 方位 備　考
１ 　05-03-下 南西 １．２
２ 　10-3-31 住吉区 帝塚山 東京都立川市 １．転勤

※記入欄が足りなければ番号を付けて備考欄へ記入してください
本人だけの相談の場合は、成人後又は進学等で一人で移転したものだけ
移　転　日 移転前 移転後 方位 備　　考
１
２
３
４
５
６
７
８
９

　　備考欄（相談日時のご希望、その他の連絡事項）