通信鑑定について 　　通信鑑定の詳細 記入された内容を他に漏らすことはありません。 必要事項はＦＡＸか封書でも結構ですが、相談日が少々遅れることがあります。 ＦＡＸ＝０６−４３０３−５７６８　 住所＝５５８−００５２　大阪市住吉区帝塚山西４−２−２７　考祥館気学会　宛 　　鑑定フォーム 　不必要と思われる箇所は白紙で結構ですが、後程お尋ねすることがあります。 　※　面談でのご相談の方は備考欄に「面談」と記してください。 氏 　　名 　　(必須）　 会員の方は［備考欄］に番号を記入してください 　 郵便番号 住　　所 (必須） 電　　話 　(必須） Ｆ　Ａ　Ｘ Ｅ−ｍａｉｌ 　(必須） メールアドレスのない方はプリントしてＦＡＸか封書でお知らせください。 連絡方法 電話 電話 メール 　当方からの連絡方法です。出来るだけ電話をお選びください。 ご相談内容　改めてお聞きしますので簡単 に 相談ご希望の曜日を記入してと時間を選んでください （これ以外の時間をご希望の場合は下の備考欄に書いてください） 東京での鑑定は別途に日時をご相談のうえ決定 第一希望 曜日 午前１０時半頃 午後１時半頃 午後３時半頃 午前１０時半頃 第二希望 曜日 午前１０時半頃 午後１時半頃 午後３時半頃 午前１０時半頃 第三希望 曜日 午前１０時半頃 午後１時半頃 午後３時半頃 午前１０時半頃 生年月日 記入例 　　お名前はオプションですが続柄は必須です。 名　前 続　柄 生年月日 １ ＊＊ 妻 昭和 　19-06-31 ※　記入欄が足りなければ番号をつけて備考欄へ 名　前 続　柄 生　年　月　日 １ 本　人 平成 大正 昭和 ２ 平成 大正 昭和 ３ 平成 大正 昭和 ４ 平成 大正 昭和 ５ 平成 大正 昭和 ６ 平成 大正 昭和 ７ 平成 大正 昭和 ８ 平成 大正 昭和 移転歴 これまでの移転　記憶にあるものを記入して下さい。 ＊　就学・就職・転勤・結婚など、生活の場所が移動した場合。転勤の場合は備考欄に示して下さい。 ＊　備考欄に移転した人の番号又は名前を書いて下さい（家族全員の場合は不要） ＊　移転日が不明の場合は上（旬）・中（旬）・下（旬）で示して下 さい。 ＊　出来るだけ方位を記入して下ださい。分らない場合は、移転前後の住所は必須です（番地は不要）。 ＊　方位を記入の場合は 、移転前・移転後の住所は任意です。 　　　　　 　　　 記入例 移　転　日 移転前 移転後 方位 備　考 １ 平成 　05-03-下 南西 １．２ ２ 平成 　10-3-31 住吉区 帝塚山 東京都立川市 １．転勤 ※　記入欄が足りなければ番号を付けて備考欄へ記入してください 子供のときの移転歴は不要です（成人後又は進学等で一人で移転したものだけ） 移　転　日 移転前 移転後 方位 備　　考 １ 大正 昭和 平成 ２ 大正 昭和 平成 ３ 大正 昭和 平成 ４ 大正 昭和 平成 ５ 大正 昭和 平成 ６ 大正 昭和 平成 ７ 大正 昭和 平成 ８ 大正 昭和 平成 ９ 大正 昭和 平成 備考